|
Objawy fibromialgii i rozpoznawanie tego zespołu
Objawy
Oprócz często obecnych objawów depresyjnych i lękowych - które psychiatra rozpozna natychmiast - osoby chore na fibromialgię skarżą się na to, że wszystko je boli, mają problemy ze snem, odczuwają sztywność poranną i zmęczenie przez cały dzień. Względne znaczenie rozmaitych dolegliwości związanych z fibromialgią istotnie różni się u poszczególnych pacjentów, istnieje jednak jeden częsty i dominujący objaw - chorzy doświadczają bólu całego ciała. Jest on uogólniony i przewlekły, co wraz z tkliwością stanowi zasadniczy objaw tego zespołu. Ból ten może być głęboki, przeszywający lub palący albo przypominać mrowienie. Chwilami bywa łagodny, ale w innych momentach jest tak silny, że staje się nie do zniesienia. W przypadku tego zespołu obecne są również bóle głowy, zaburzenia snu, męczliwość i obniżenie nastroju. Pacjenci mają trudności ze skupieniem uwagi i wynikające z tego problemy z pamięcią. Często występują również: zawroty głowy, poczucie cierpnięcia i mrowienia, świąd, zatrzymanie płynów, kurcze jelit, ból w miednicy oraz biegunki. Objawy po raz pierwszy pojawiają się zazwyczaj pomiędzy 20. a 55. rokiem życia, choć donoszono o przypadkach fibromialgii młodzieńczej u tak młodych osób, jak dziesięciolatki (lub nawet młodszych), choć prawdopodobnie ta postać omawianego zespołu jest zbyt rzadko rozpoznawana. Fibromialgia ma wyraźny komponent genetyczny z ilorazami szans jej rozwoju u krewnych pierwszego stopnia o wartościach >8 Zespół ten może pozostawać utajony przez całe lata, aż ujawni się pod wpływem czynnika wyzwalającego, takiego jak zakażenie, uraz, stres fizyczny lub emocjonalny albo zaburzenia snu. Choć najważniejszym objawem alarmowym jest przewlekły i uogólniony ból lub tkliwość, to fibromialgia nie jest jedynie zaburzeniem o charakterze bólowym. Zapoznanie się z
Tabela 1. Kwestionariusz oceny fibromialgii (FIQ)
Pytanie 1. Funkcjonowanie fizyczne
Czy w ciągu minionego tygodnia mógł Pan / mogła Pani:
• robić zakupy?
• prać z użyciem pralki i suszarki?
• przygotowywać posiłki?
• ręcznie zmywać naczynia lub narzędzia kuchenne?
• odkurzać?
• ścielić łóżko?
• przejść odległość kilku przecznic?
• odwiedzać przyjaciół lub krewnych?
• wykonywać prace na podwórzu lub w ogrodzie?
• prowadzić samochód?
• wchodzić po schodach?
Pytanie 2.
Przez ile dni w ciągu minionego tygodnia czuł się Pan / czuła się Pani dobrze?
(0-7)
Pytanie 3.
Przez ile dni w ostatnim tygodniu nie pracował Pan / nie pracowała Pani (włączywszy obowiązki domowe) z powodu fibromialgii?
(0-7)
Pytanie 4.
W jakim stopniu ból lub inne objawy fibromialgii występujące podczas pracy wpływały na Pana/Pani zdolność do wykonywania tej pracy (w tym prac domowych)?
(brak problemów w pracy - bardzo duże trudności w pracy)
Pytanie 5.
Jak silny był ból?
(brak bólu - bardzo silny ból)
Pytanie 6.
Jak bardzo był Pan zmęczony / była Pani zmęczona?
(brak zmęczenia - bardzo duże zmęczenie)
Pytanie 7.
Jak czuł się Pan / czuła się Pani rano podczas wstawania z łóżka?
(poczucie bycia wypoczętym po przebudzeniu - poczucie bardzo dużego zmęczenia po przebudzeniu)
Pytanie 8.
Jak bardzo była nasilona sztywność?
(brak sztywności - bardzo nasilona sztywność)
Pytanie 9.
Jak bardzo czuł się Pan zdenerwowany / czuła się Pani zdenerwowana lub zaniepokojony/zaniepokojona?
(brak niepokoju - bardzo zaniepokojony/zaniepokojona)
Pytanie 10.
Jak bardzo czuł się Pan depresyjny / czuła się Pani depresyjna lub smutny/smutna?
(brak depresji - bardzo depresyjny/depresyjna)
________________________________________
Cechom wymienionym w pytaniu 1. przyznaje się punkty 0, 1, 2 lub 3 dla odpowiedzi "zawsze", "przez większość czasu", "od czasu do czasu" lub "nigdy". Ponieważ niektórzy pacjenci mogą nie wykonywać niektórych z wymienionych czynności, można w takim przypadku pominąć ocenę tych punktów. Aby uzyskać porównywalne rezultaty u różnych pacjentów, używa się średnich wyników spośród zaznaczonych cech. Dlatego też średni wynik wynosi 0-3. Rezultat ten mnoży się przez 3,33 w celu uzyskania poprawionego wyniku (adjusted score; równego maksymalnie 10).
W pytaniu 2. punktacja jest odwrotna do liczby dni (0 = 7, 1 = 6, 2 = 5, 3 = 4, 4 = 3, 5 = 2, 6 = 1 i 7 = 0). Rezultat ten mnoży się przez 1,43 w celu uzyskania poprawionego wyniku (równego maksymalnie 10).
W pytaniu 3. punktacja jest proporcjonalna do liczby dni. Rezultat mnoży się przez 1,43 w celu uzyskania poprawionego wyniku (równego maksymalnie 10).
Pytania 4.-10. są skalami wzrokowo-analogowymi, w ramach których wyniki zaznacza się na linii o długości 100 mm, a granice podane są w nawiasach. Wynik (0-10) jest odległością (liczoną w centymetrach od końca lewej strony). Wartości te nie podlegają arytmetycznym poprawkom.
Całościowy wynik oceny: Punktację FIQ interpretuje się w ten sposób, że większy wynik wskazuje na większy wpływ zaburzenia. Maksymalny wynik każdej z cech wynosi 10 punktów. Zatem największy możliwy całkowity wynik wynosi 100 punktów.
FIQ - Fibromyalgia Inventory Questionnaire
Rozpoznanie
W przypadku fibromialgii trudność w ustaleniu rozpoznania polega na tym, że wyniki badań laboratoryjnych mieszczą się w normie, a wiele objawów imituje symptomy innych stanów medycznych, takich jak dolegliwości reumatyczne, zaburzenia psychiczne lub inne zaburzenia somatyczne. Dlatego należy wykluczyć występowanie chorób reumatycznych przed przystąpieniem do diagnostyki fibromialgii. Skoro pacjenci na ogół przez wiele lat zgłaszają się do licznych lekarzy, to część osób, które trafią do psychiatry, prawdopodobnie wcześniej została zbadana przez reumatologa i już wykluczono u nich rozpoznanie choroby reumatycznej. Wprawdzie istnieje kilka doniesień o zbyt częstym rozpoznawaniu fibromialgii, jednak zdaniem większości specjalistów zajmujących się leczeniem bólu ten stan kliniczny jest prawdopodobnie rozpoznawany zbyt rzadko. Szacuje się, że od czasu, kiedy pacjent po raz pierwszy zgłasza występowanie objawów, do formalnego postawienia diagnozy fibromialgii upływa średnio 5 lat.
Najpowszechniej akceptowany zestaw kryteriów klasyfikacyjnych został uzgodniony w 1990 roku przez American College of Rheumatology. Zgodnie z nimi formalne rozpoznanie fibromialgii wymaga:
a) wywiadu wskazującego na uogólniony ból trwający >=3 miesiące, dotyczący wszystkich czterech kwadrantów ciała (obu jego stron oraz obszarów powyżej i poniżej pasa),
b) obecności bólu w >=11 "wrażliwych punktach" po przyłożeniu siły 4 kg (siła 4 kg w przybliżeniu odpowiada naciskowi potrzebnemu do spowodowania zblednięcia siatki naczyń włosowatych paznokcia). Opisano 18 takich punktów, choć osoba z fibromialgią może odczuwać ból także w innych miejscach.
Wprawdzie pierwotnie kryteria opracowano w celu doboru pacjentów do badań, jednak obecnie stały się one de facto kryteriami diagnostycznymi stosowanymi w warunkach klinicznych. Uzależnienie tych kryteriów od "wrażliwych punktów" jest krytykowane, gdyż są one niezwykle czułe na działanie czynników psychologicznych, takich jak cierpienie (distress), czego konsekwencją jest fakt, że fibromialgia jest prawdopodobnie częściej rozpoznawana u mało sprawnych, cierpiących pacjentów. Co więcej, ocena z uwzględnieniem tych punktów zakłada, że ból lub tkliwość jest odpowiedzią typu "wszystko albo nic", podczas gdy jasno wykazano, że tkliwość ma charakter kontinuum. Należy dodać, że wymóg odczuwania bólu w 11 spośród 18 punktów (np. zamiast 10 albo 12) jest czysto umowny i jak dotąd nie zweryfikowano zasadności tej wytycznej. W warunkach klinicznych psychiatrzy, którzy czują się skrępowani (albo obawiają się negatywnych konsekwencji prawnych) podczas fizycznego kontaktu z pacjentami zapewne będą prosili reumatologów o przeprowadzenie oceny bolesności tkliwych punktów albo zwyczajnie ustalą rozpoznanie bez takiego badania.
Postępowanie w przypadku fibromialgii
Przed podjęciem prób terapii swoistej dla fibromialgii ważne jest wdrożenie leczenia dotyczącego wszelkich współwystępujących zaburzeń, takich jak pierwotne zaburzenia nastroju, zaburzenia lękowe lub zaburzenia snu.
Edukacja pacjenta
Gdy tylko uzna się rozpoznanie fibromialgii za prawdopodobne, należy w pełni wytłumaczyć pacjentowi, czym jest to zaburzenie. Cierpiącego przez wiele miesięcy, a często lat, z powodu niewyjaśnionego, uogólnionego i przewlekłego bólu pacjenta może uspokajać informacja, że choroba nie zagraża jego życiu i że w końcu ktoś zamierza mu pomóc we właściwy sposób. Zrozumienie omawianej choroby i współpraca pacjenta odgrywają ważną rolę w leczeniu z powodu większości zaburzeń. W przypadku fibromialgii jest to szczególnie istotne, gdyż związane z nią postępowanie w jednakowym stopniu zależy od zdolności chorego do uczenia się radzenia sobie z tym zaburzeniem i od farmakoterapii. Skuteczna terapia jest możliwa jedynie wówczas, gdy pacjent w pełni zrozumie problem, który go dotyka.
Strategia MESS
Całościowy sposób postępowania w przypadku fibromialgii opisuje akronim MESS Psychiatra jest przyzwyczajony do leczenia większości chorych przy użyciu leków psychotropowych, najlepiej z choćby niewielkim wsparciem psychoterapii. Strategia MESS jest użyteczną mnemotechniczną metodą zapamiętania tego, że postępowanie w przypadku fibromialgii jest bardziej złożone i wymaga stosowania leków (medication), ćwiczeń fizycznych (exercise), technik radzenia sobie ze stresem (stress management) i edukacji dotyczącej snu (sleep education).
Tabela 2. Prosty mnemotechniczny opis leczenia fibromialgii
Postępowanie w przypadku fibromialgii opisuje akronim MESS.
Leczenie wymaga wielodyscyplinarnego podejścia, które powinno obejmować:
• (medication) farmakoterapię
• (exercise) ćwiczenia fizyczne
• (sleep training) trening snu
• (stress management) techniki radzenia sobie ze stresem
Leki
Dostępne są wiarygodne przesłanki pochodzące z badań z randomizacją, wskazujące na skteczność kilku leków w terapii pacjentów z fibromialgią. Szczegółowy przegląd tej problematyki zamieszczono w innym artykule tego suplementu (czasopisma "Human Psychopharmacology: Clinical and Experimental" - przyp. tłum.). We wszystkich dotychczas przeprowadzonych badaniach z zastosowaniem placebo w grupie kontrolnej wykazano umiarkowaną skuteczność trójpierścieniowego leku przeciwdepresyjnego, amitryptyliny, hamującego wychwyt zwrotny zarówno serotoniny, jak i noradrenaliny. Cyklobenzapryna, lek miorelaksacyjny podobny strukturalnie do amitryptyliny, wprawdzie nie blokuje wychwytu zwrotnego, jednak działając pośrednio wzmaga uwalnianie noradrenaliny i - prawdopodobnie - serotoniny. Wykazano istotną efektywność tego leku w terapii chorych z fibromialgią w dwóch spośród czterech badań z randomizacją przeprowadzonych z zastosowaniem placebo w grupie kontrolnej. Żadnego z tych leków nie zaaprobowano do leczenia pacjentów cierpiących na opisywane zaburzenie, choć są one szeroko stosowane w przypadkach innych niż wskazuje na to ich rejestracja (off-label).
W ostatnim czasie w kilku badaniach z randomizacją zademonstrowano wyraźną skuteczność inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (serotonin and noradrenaline reuptake inhibitors - SNRI) - duloksetyny i milnacipranu. Na podstawie wyników tych badań Food and Drug Administration (FDA) zaakceptowała te leki do stosowania w terapii pacjentów z fibromialgią. Jak dotąd w Europie żaden lek nie został zarejestrowany do leczenia tej grupy chorych, choć dane na temat milnacipranu są obecnie analizowane pod kątem tego wskazania.
W kilku badaniach z zastosowaniem placebo w grupie kontrolnej również wykazano skuteczność tramadolu lub połączenia tramadolu z paracetamolem. Tramadol jest słabym ligandem receptora opioidowego µ, poza tym jego działanie polega na stymulacji układów: noradrenergicznego i serotoninergicznego poprzez inhibicję wychwytu zwrotnego tych dwóch monoamin. Co interesujące, wyniki badań nad selektywnymi inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny (selective serotonin reuptake inhibitors - SSRI), takimi jak fluoksetyna i citalopram, przyniosły rozczarowanie, gdyż w większości badań przeprowadzonych z zastosowaniem placebo w grupie kontrolnej nie wykazano obecności jakiegokolwiek istotnego efektu.
W kilku badaniach z randomizacją wykazano, że podawanie pregabaliny (lek przeciwpadaczkowy wiążący się z podjednostką α2-δ napięciowozależnego kanału wapniowego w ośrodkowym układzie nerwowym), jest efektywnym sposobem leczenia chorych z fibromialgią. W oparciu o wyniki tych badań była ona pierwszym lekiem zarejestrowanym przez FDA do stosowania w przypadku fibromialgii.
Ponieważ pregabalina i SNRI oddziałują za pośrednictwem różnych mechanizmów, ich działanie (w przypadku łącznego stosowania - przyp. tłum.) może mieć charakter addytywny, a nawet synergistyczny. Hipoteza ta wymaga jednak weryfikacji w toku badań z grupą kontrolną.
Czasami błędnie uważa się fibromialgię za chorobę zapalną. Nie jest to prawdą i leki przeciwzapalne nie są pomocne. Nie ma też przesłanek wskazujących na istnienie jakichkolwiek efektów terapeutycznych po zastosowaniu opioidów (z jednym wyjątkiem w postaci tramadolu - p. wcześniej), kortykosteroidów lub melatoniny. Pochodne benzodiazepiny mogą być użyteczne w indukcji snu u chorych z fibromialgią, ale powodują one supresję snu głębokiego i z tej przyczyny często nasilają objawy omawianego zaburzenia. Ponadto dobrze znane problemy związane z tolerancją uniemożliwiają długotrwałe stosowanie leków z tej grupy.
Ćwiczenia fizyczne
Codzienne ćwiczenia aerobowe o małej intensywności bardzo skutecznie zwiększają ogólny dobrostan chorych z fibromialgią. Wiele pacjentów stwierdza, że ćwiczenia przynoszą natychmiastową korzyść i na kilka godzin poprawiają samopoczucie. Osoby, które ćwiczą regularnie, a następnie mają jednodniową przerwę, kolejnego dnia zazwyczaj czują się znacznie gorzej. W trakcie ćwiczeń aerobowych o małej intensywności częstotliwość rytmu serca wzrasta do docelowej dla tego typu wysiłku wartości (aerobic target heart rate - ATHR; ATHR = [220 - wiek - spoczynkowa częstotliwość rytmu serca] × 0,6 + spoczynkowa częstotliwość rytmu serca). Większości pacjentów można udzielić wskazówki dotyczącej samodzielnego rozpoznania ATHR - to ten moment, w którym wciąż można mówić, ale już nie można śpiewać!
Rodzaj ćwiczeń nie ma znaczenia. Powinno się zachęcać chorych do podejmowania aktywności, które nie nasilają bólu w istotny sposób. Spacerowanie, pływanie, jazda na rowerze, korzystanie z rowerów treningowych, symulatorów jazdy na nartach lub przyrządów do treningu wioślarskiego są jednakowo skuteczne. Lepiej unikać joggingu, gry w koszykówkę, energicznego aerobiku tanecznego oraz podnoszenia ciężarów!
Ćwiczenia fizyczne są bardziej efektywne, gdy wykonuje się je późnym popołudniem lub wczesnym wieczorem. Jeśli jednak zajęcia chorego nie pozwalają na to, lepiej jest ćwiczyć o wcześniejszej porze dnia niż nie ćwiczyć w ogóle. Wówczas jednak osiągnięcie tego samego efektu może wymagać dłuższego czasu treningu. Wydaje się, że wykonywanie ćwiczeń tuż przed snem utrudnia zaśnięcie.
Sen
Zaburzenia snu są jednymi z podstawowych objawów fibromialgii. Pacjentów powinno się zachęcać do wdrożenia stylu życia, który ułatwia zasypianie. Czasami zasady te określa się higieną snu. Nasilenie zaburzeń snu można zmniejszyć poprzez próby uregulowania tej czynności fizjologicznej. Pacjentom należy poradzić, aby kładli się spać o tej samej porze każdego wieczora i spali tak długo, jak tego potrzebują. Przedłużenie wieczornego okresu czuwania o zaledwie godzinę może wywołać nasilenie objawów, które może się utrzymywać przez kilka dni.
Wielu chorych z fibromialgią zauważa, że dolegliwości stają się intensywniejsze w okresie zmiany czasu z zimowego na letni lub odwrotnie. Nasilenie tego zjawiska można zmniejszyć poprzez stopniową zmianę czasu układania się do snu o kolejne 15 minut przez następne dni zamiast o godzinę w ciągu jednej nocy.
Pacjenci powinni całkowicie zrezygnować z przyjmowania kofeiny. Czasem nawet jedna poranna filiżanka kawy zawierającej tę substancję może zaburzyć sen kolejnej nocy, jak też może bezpośrednio nasilić bóle mięśniowe i ból głowy. Osoby pijące więcej niż jedną filiżankę kawy dziennie powinny odstawiać napoje zawierające kofeinę stopniowo, w ciągu dwóch tygodni, w celu zminimalizowania nasilenia objawów odstawienia kofeiny, takich jak bóle głowy.
Stres
Stres - zarówno fizyczny, jak i emocjonalny - może prowadzić do nasilenia objawów fibromialgii. Powinno się sugerować chorym, aby w miarę możliwości unikali fizycznego stresu. Wprawdzie (jak już wspomniano) ćwiczenia fizyczne są niezbędne, jednak nasilona aktywność fizyczna może spowodować zaostrzenie objawów. Zawsze gdy to możliwe, należy dzielić aktywność fizyczną (prace domowe, prace w ogrodzie...) na krótkie okresy (trwające 30 minut lub jedną godzinę dziennie). Pacjenci powinni się nauczyć rozpoznawać, kiedy osiągają granicę wysiłku i kiedy należy go przerwać. Muszą się również nauczyć odmawiać realizacji zobowiązań towarzyskich względem rodziny i przyjaciół wówczas, gdy nie czują się na siłach, by wyjść z domu albo podejmować aktywność fizyczną. Dotyczy to także matek z małymi dziećmi, co w ich przypadku może być - oczywiście - trudne!
Należy unikać, albo przynajmniej ograniczyć stres emocjonalny. Jeśli to możliwe, pacjenci powinni unikać stresujących obowiązków w pracy i w domu. Czasami rozwiązaniem może być prośba o przeniesienie na mniej stresujące stanowisko pracy lub praca w niepełnym wymiarze godzin. Osoby z fibromialgią powinny nauczyć się gospodarować swoimi zasobami fizycznymi i emocjonalnymi, aby wychwytywać sygnały wskazujące, że zbliżają się one do granic swoich możliwości. Bardzo przydatna może być terapia poznawczo-behawioralna skoncentrowana na radzeniu sobie ze stresem (o ile jest ona dostępna).
Wnioski
Z powodu braku zewnętrznych oznak choroby pacjenci z fibromialgią często otrzymują mniej zrozumienia i wsparcia od rodziny, przyjaciół i pracodawców, niż na to zasługują. Wielu z nich usłyszy od innych lekarzy, że wszystko jest z nimi w porządku, albo że "problem tkwi w głowie", co może być bardzo deprymujące. Prosty fakt ustalenia właściwego rozpoznania i głębszego zrozumienia ich stanu może służyć zmniejszeniu nasilenia stresu. Należy wytłumacz pacjentowi, że nie jest sam i zachęcić go do uczestnictwa w odpowiedniej grupie wsparcia.
Fibromialgia jest skomplikowanym zaburzeniem, więc jego leczenie jest z konieczności złożone. Jak na to wskazuje mnemotechniczny akronim MESS ,terapia ma charakter wielodyscyplinarny. Obecnie dostępne są dane o dużej wiarygodności wskazujące na skuteczność leków działających za pośrednictwem dwóch mechanizmów: SNRI (milnarcipran i duloksetyna) oraz ligandy podjednostki α2-δ napięciowozależnego kanału wapniowego (pregabalina). Wykazano, że wykonywanie ćwiczeń aerobowych o małej intensywności - równocześnie z farmakoterapią prowadzoną przy użyciu wymienionych substancji - przynosi znaczną ulgę. Edukacja chorego oraz trening higieny snu i umiejętności radzenia sobie ze stresem dopełniają arsenału terapeutycznego.
Większość chorych z fibromialgią raczej nie szuka bezpośrednio pomocy psychiatry. Niektórzy, krążąc między lekarzami różnych specjalności, prawdopodobnie nawiążą jednak kontakt z psychiatrą. Dlatego ci ostatni powinni umieć rozpoznawać to zaburzenie, a także rozpoczynać program leczenia lub w nim uczestniczyć.
|
